ご利用案内

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性別 (必須)
 男性 女性

生年月日(必須)
平成昭和大正明治 年 月 日

※事前にご案内と問診表を送付させて頂きますので
お受け取り可能な住所をご記入ください。

郵便番号

住所 (必須)

＊こちらから予約日時についてご連絡させて頂きますので
必ずご連絡の取れる連絡先をご入力してください。

ご連絡先電話番号１ (必須）

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コース選択(必須)
脳ドック（スタンダード）／￥３０，６００（税込）脳ドック（プレミアム）／￥４６，９００（税込）

＊価格は 2019 年 10 月 1 日以降の値段となります。

当日の医師からの結果説明について
 希望する 希望しない
　　※結果説明の料金はドック料金に含まれています。

＊ご希望日は、お申込日より10日目以降からの日付をご指定ください。
　スタンダードコースの時間については、機器等の空き状況を確認のうえ、当院担当者よりご連絡させていただきます。

　スタンダード・・・月～金曜日（祝日を除く）
　　①12:00～14:00　②12:40～14:40　③13:20～15:20
　プレミアム・・・月曜日・水曜日のみ（祝日を除く）13:00～16:30

第一希望日(必須)
年 月 日

第二希望日
年 月 日

第三希望日
年 月 日

オプション検査のお申込み（任意）
　　　　　　オプション検査をお申込みの場合は選択してください。

 腸内フローラ検査キット「健腸ナビ」　/ ￥38,500-（税込） 胃がん検診「ABC検診」　/　￥4,400-（税込）

備考
　※こちらから連絡させて頂く際に都合の良い時間帯など、
　　その他なにか御座いましたらご記入下さい。