ご利用案内

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男性女性

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　平成昭和大正明治年　月　日

ご連絡先

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　※事前にご案内と問診表を郵送させていただきますので、お受け取り可能な住所をご記入ください。

　電話番号１（必須）：
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　※予約日時について連絡させていただきますので、必ず連絡の取れる電話番号をご記入ください。

　メールアドレス（任意）：

コース（必須）

　3.0テスラ スピーディ ／ ￥22,000（税込） ※結果説明なしスタンダード ／ ￥30,600（税込） ※結果説明ありプレミアム ／ ￥46,900（税込）
　※価格は 2026年1月26日以降の値段となります。

ご希望日

　第一希望（必須）：
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　※ご希望日は、お申込日より10日目以降の日付をご指定ください。
　　時間は、機器等の空き状況を確認し、担当者よりご連絡いたします。

オプション検査（任意）

　※オプション検査をご希望の場合、選択してください。腸内フローラ検査キット「健腸ナビ」　/　￥38,500-（税込）胃がん検診「ABC検診」　/　￥4,400-（税込）

備考（任意）

※当院からご連絡させていただく際にご都合のよい時間帯など、何かございましたらご記入下さい。