症状と治療

くも膜下出血とは

脳卒中には、虚血性の脳卒中と出血性の脳卒中があります。虚血性の脳卒中は脳の血管が詰まって起きるもので、出血性の脳卒中は血管が切れて起きるものです。くも膜下出血は後者に含まれるもので、脳の太い血管にできたコブ（動脈瘤）が破れてくも膜といわれる部分の下に出血が広がる病気です。

くも膜下出血は脳卒中全体の約1割ほどの発生率ですが、一般的に出血の程度が強く、他の脳卒中と比べて生命の危険が大きい脳卒中として恐れられています。

くも膜下出血の症状

軽いくも膜下出血の症状では、今までに経験したことのないような突然の激しい頭痛と嘔吐が見られますが、中程度になると意識をなくす場合も多く、重症の場合は突然に瀕死の状態となります。これらの重症度はその後の経過を予測する上で重要な要素となります。

くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤

心臓から送り出された血液の通り道（動脈）にできたコブを動脈瘤といいます。脳動脈瘤は血管の分かれる部分にできやすく、その原因は明らかではありませんが、動脈の壁に生まれつき弱い部分があり、そこに血液の流れや加齢による動脈硬化、高血圧などが加わってできると考えられています。

くも膜下出血の診断

くも膜下出血の有無や広がりを調べるためにまず行なう検査はCTスキャンという脳の輪切りを見る検査を行ないます。くも膜の下に出血した血液は、CTスキャンでは脳の隙間を埋め尽くし、白く見えます。出血の程度が強いと、脳の中まで広がったり脳の中央にある脳室にも出血が及んだりする場合があります。

またCTスキャンでは脳のむくみ（脳浮腫）や脳血管の縮み（脳血管攣縮（れんしゅく））で引き起こされる脳の傷（脳梗塞）もわかります。

くも膜下出血の治療

初回の出血による脳への障害を完全に防ぐ手段は、脳動脈瘤が破裂するのを予防するしかありません。それは、脳は一度壊れてしまうと元には戻ることのできない最も脆い臓器だからです。そして、一度出血が起こってしまい、それを放置しておくとさまざまな悪循環に陥ってしまうのです。

この脳の状態をよくするには、呼吸や血液の循環を助ける、くも膜の下に出た血液を外へ逃がす、高くなった脳の中の圧力を減らすといった治療が必要となります。

一方、脳動脈瘤が再び出血をしないようにすることも必要です。そのためには、破裂した脳動脈瘤を塞いでしまわなければなりません。その方法として、開頭して脳動脈瘤の根元をクリップで挟んでしまうクリッピング術と脳動脈瘤の内部にコイルを詰めるコイル塞栓術があります。これらはそれぞれに長所と短所があり、患者さんの状態に合わせて適切な方法で治療を行います。

クリッピング術とは

脳動脈瘤の手術は、多くの場合、額の生え際の髪の毛を剃毛して行ないます。そして、額の外側の骨を切り、脳の隙間から手術用顕微鏡で見ながら脳動脈瘤へ到達します。手術する部分を顕微鏡で大きく拡大させ、脳動脈瘤の根元を確認します。まわりの血管や脳への影響がないことを確認した後、脳動脈瘤クリップで脳動脈瘤の根元を挟みこみます。このとき、くも膜の下に広がった血液を洗い流すための管を入れたままの状態にすることもあります。

コイル塞栓術（血管内手術）

全身状態が重症であったり、高齢で体力が衰えたりしている場合、また、開頭手術の難しい場所にできている脳動脈瘤や一部の内頚動脈瘤にはコイル塞栓術による治療が行われています。
コイル塞栓術は脳血管撮影と同じ方法で行われます。局所麻酔をかけて足の付け根からカテーテルという細い管を送り込み、脳動脈瘤に達したカテーテルの先端から白金製のコイルを出し、モニターに映し出された画像を見ながら、脳動脈瘤の内部にクルクルとコイルを巻いて詰めていきます。くも膜の下に広がった血液を洗い流すための管を入れる手術を改めて行なうこともあります。

血管の縮み（脳血管攣縮（れんしゅく））の治療

緊急入院され、様々な検査を経て破裂した動脈瘤の治療を行なっても、まだ安心できないのがくも膜下出血の治療の難しいところです。それは、出血後4日から2週間くらいの間におきる血管の縮み（脳血管攣縮）という現象のためです。
脳血管攣縮とは、くも膜の下に広がった血液が血管に対して毒性を持つために、数日で広い範囲にわたって脳の血管を縮めてしまう現象です。この現象によって脳に充分な血液が送られないと脳梗塞という新たな脳卒中を引き起こします。脳血管攣縮の発症の原因や決定的な治療法は今のところありません。手術が順調に終わり、普通に会話ができた方が数日後には昏睡状態になってしまうことも稀ではないのです。

現在、有効と考えられている治療は、くも膜の下に広がった血液を早目に洗い流し、血管が縮みにくいようにいろいろな薬剤を使用することです。最近では脳を守る働きのすぐれた薬剤が開発されています。