ご利用案内

◎当院を受診したことがある場合、
　診察券に記載の患者番号（７桁）
　

◎電話番号(必須)
　※当院から電話させて頂きますので、
　　お間違えのないようお願い致します。
　

◎お薬を希望される場合、
　薬局名と電話番号、ＦＡＸ番号を入力して下さい。
　・薬局名
　
　・薬局の電話番号
　
　・薬局のＦＡＸ番号
　

◎保険証（画像）(必須)

◎（お持ちの場合）原爆手帳など（画像）

今の症状などをお答えください

（１）体温を測定して入力して下さい。

（２）最近、海外や県外に行かれたことがありますか？

　 いいえ はい

　はいの場合、どちらへ行かれましたか？
　

　はいの場合、いつ頃行かれましたか？
　

（３）今は、どのような症状がありますか？

１．頭痛
　 有 無

２．吐き気・嘔吐
　 有 無

３．めまい
　 有 無

４．手足のしびれ
　 有 無

　有の場合、部位
　

５．鼻汁・咳
　 有 無

６．味覚・嗅覚異常
　 有 無

７．咽頭痛・倦怠感
　 有 無

８．その他
　

（４）いつ、どこで、どのようになりましたか？

いつ
　
どこで
　
どのように
　

（５）今までに大きな病気をしたことがありますか？

　 いいえ はい

はいの場合
Ａ.　頭の病気
　 有 無

　有の場合、病名
　

Ｂ.　内臓の病気
　 有 無

　有の場合、部位
　 心臓 肝臓 腎臓 胃 腸

　有の場合、病名
　

Ｃ.　高血圧
　 有 無

Ｄ.　糖尿病
　 有 無

Ｅ.　高脂血症
　 有 無

Ｆ.　その他
　 有 無

　有の場合、病名
　

（６）今、常用している薬はありますか？

 いいえ はい

はいの場合、お薬手帳の最新ページ（画像）
　

はいでお薬手帳がない場合、
薬の名前

はいでお薬手帳がない場合、
処方されている医療機関名

（７）今までに薬や注射を行ってアレルギーが出たことはありますか？

 いいえ はい

はいの場合、それは何ですか？

（８）女性の方へ　現在、妊娠中または授乳中ですか？

 いいえ はい

（９）当院の個人情報利用目的にご同意いただけますか？

 はい いいえ