◎当院を受診したことがある場合、 診察券に記載の患者番号(7桁)
◎電話番号(必須) ※当院から電話させて頂きますので、 お間違えのないようお願い致します。
◎お薬を希望される場合、 薬局名と電話番号、FAX番号を入力して下さい。 ・薬局名 ・薬局の電話番号 ・薬局のFAX番号
◎保険証(画像)(必須)
◎(お持ちの場合)原爆手帳など(画像)
いいえ はい
はいの場合、どちらへ行かれましたか?
はいの場合、いつ頃行かれましたか?
1.頭痛 有 無
2.吐き気・嘔吐 有 無
3.めまい 有 無
4.手足のしびれ 有 無
有の場合、部位
5.鼻汁・咳 有 無
6.味覚・嗅覚異常 有 無
7.咽頭痛・倦怠感 有 無
8.その他
いつ どこで どのように
はいの場合 A. 頭の病気 有 無
有の場合、病名
B. 内臓の病気 有 無
有の場合、部位 心臓 肝臓 腎臓 胃 腸
C. 高血圧 有 無
D. 糖尿病 有 無
E. 高脂血症 有 無
F. その他 有 無
はいの場合、お薬手帳の最新ページ(画像)
はいでお薬手帳がない場合、 薬の名前
はいでお薬手帳がない場合、 処方されている医療機関名
いいえ はい はいの場合、それは何ですか?
はい いいえ
脳ドック
MRIによる検査および脳神経外科専門医による診察
プレミアム脳ドック