ご利用案内

電話診療申し込み(総合診療科)

◎当院を受診したことがある場合、
 診察券に記載の患者番号(7桁)
 

◎電話番号(必須)
 ※当院から電話させて頂きますので、
  お間違えのないようお願い致します。
 

◎お薬を希望される場合、
 薬局名と電話番号、FAX番号を入力して下さい。
 ・薬局名
 
 ・薬局の電話番号
 
 ・薬局のFAX番号
 

 

◎保険証(画像)(必須)

 

◎(お持ちの場合)原爆手帳など(画像)

 

今の症状などをお答えください

(1)体温を測定して入力して下さい。

 

(2)最近、海外や県外(特定警戒13都道府県)に行かれたことがありますか?

 (東京、埼玉、千葉、神奈川、大阪、
  兵庫、福岡、北海道、茨城、石川、
  岐阜、愛知、京都)
  いいえ はい

 はいの場合、どちらへ行かれましたか?
 

 はいの場合、いつ頃行かれましたか?
 

(3)今は、どのような症状がありますか?

1.頭痛
   

2.吐き気・嘔吐
   

3.めまい
   

4.手足のしびれ
   

 有の場合、部位
 

5.腰痛
   

6.腹痛
   

7.胸が苦しい
   

8.鼻水・咳・のどの痛み
   

9.味覚・嗅覚異常
   

10.倦怠感
   

11.その他
 

それはいつ頃からですか?
 

(4)今までに大きな病気をしたことがありますか?

  いいえ はい

はいの場合
A. 頭の病気
   

 有の場合、病名
 

B. 内臓の病気
   

 有の場合、部位
  心臓 肝臓 腎臓  

 有の場合、病名
 

C. 高血圧
   

D. 糖尿病
   

E. 高脂血症
   

F. その他
   

 有の場合、病名
 

(5)今、常用している薬はありますか?

 いいえ はい

はいの場合、お薬手帳の最新ページ(画像)
 

はいの場合、薬の名前

はいの場合、処方されている医療機関名

(6)今までに薬や注射を行ってアレルギーが出たことはありますか?

 いいえ はい

はいの場合、それは何ですか?

(7)女性の方へ 現在、妊娠中または授乳中ですか?

 いいえ はい

(8)当院の個人情報利用目的にご同意いただけますか?

 はい いいえ

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