ご利用案内

脳ドックお申し込み

お名前 (必須)
姓: 名:

ふりがな (必須)
姓: 名:

性別 (必須)
 男性 女性

生年月日(必須)

※事前にご案内と問診表を送付させて頂きますので
お受け取り可能な住所をご記入ください。

住所 (必須)

*こちらから予約日についてご連絡させて頂きますので
必ずご連絡の取れる連絡先をご入力してください。

ご連絡先電話番号1 (必須)

ご連絡先電話番号2

コース選択(必須)

当日の診察について
 受診する 受診しない
  ※診察の料金はドック料金に含まれています。

*1週間前までをご入力ください。

第一希望日(必須)

第二希望日

第三希望日

備考
 ※こちらから連絡させて頂く際に都合の良い時間帯など、
  その他なにか御座いましたらご記入下さい。

当院の脳ドックコース

脳ドック

MRIによる検査および脳神経外科専門医による診察

 

プレミアム脳ドック

MRIによる検査および脳神経外科専門医による診察

 


 ※それぞれのコースにおいて従来の1.5テスラMRIによる検査を受けて頂ける『スタンダード』と 最新鋭の3.0テスラMRIによる検査を受けて頂ける『スペシャル』のどちらかをお選び頂くことができます。

PC版を表示