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平成昭和大正明治 年 月 日

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＊こちらから予約日についてご連絡させて頂きますので
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脳ドック（スタンダード）／￥３０，６００（税込）脳ドック（プレミアム）／￥４６，９００（税込）

＊価格は 2019 年 10 月 1 日以降の値段となります。

当日の医師からの結果説明について
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　　※結果説明の料金はドック料金に含まれています。

＊本日より１週間後以降からの日付を指定してください。

＊脳ドック（プレミアム）は月曜日と水曜日のみ（祝日を除く）行っております。

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備考
　※こちらから連絡させて頂く際に都合の良い時間帯など、
　　その他なにか御座いましたらご記入下さい。